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是否申

请教育

资助

□是    □否

开户行

名称

社保卡(银行 卡)卡号

学生家庭基本信息

家庭

成员

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

年收入

(元)

健康

状况

共同生活家庭人口数

(人)

家庭年人均收入(元)

若为特殊类型， 可勾选

□ 原建档立卡

□ 事实无人抚养儿童

□ 特困救助供养

□ 重点困境儿童

□ 残疾学生

□ 烈士子女

□ 残疾人子女

□ 低保

□ 孤儿

□ 低保边缘

□ 其他原因(如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等) 造成经济特别困难的。

申请原因

家庭经济情况简要说明：

个人承诺

本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。

承诺内容(手写)：

学生签字：                                 年    月    日

社会救助家庭

经济状况核对

授权

授权各级学生资助管理机构可以通过社会救助信息平台对收入、财产、支出等情况进行信息查询核对，包括 但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券   等部门、机构进行核查和信息比对，该授权当学年内有效。

所有监护人签字：                           年     月    日

家庭经济困难认定情况

班级评议

推荐档次

A.家庭经济特殊困难      □

评议小组意见：

成员签名：

年      月    日

B.家庭经济困难          □

C.家庭经济一般困难      □

D.家庭经济不困难        □

认定审核

认定

小组

意见

□  同意班级评议意见

认定小组意见：

组长签名：

年      月    日

□  经审核，建议调整为：

公示结果：经   月  日至  月  日公示 2 天无异议。

资助工

作领导

小组意

见

□  同意认定小组意见

领导小组意见：

组长签名(盖章)：

年      月    日

□  经认定，建议调整为：

公示结果：经   月  日至  月  日公示 5 天无异议。

资助项目评审情况

资助项目评审

评审小 组意见

□ 享受一档国家助学金

评审小组意见：

组长签名：

年      月    日

□ 享受二档国家助学金

□ 享受三档国家助学金

□ 享受一档校内助学金

□ 享受二档校内助学金

□ 享受三档校内助学金

□ 享受减免学杂费

□ 其他资助项目

资助项目决定

资助工

作领导

小组意

见

□  同意评审小组意见

领导小组意见：

(加盖学校公章)

组长签名(盖章)：

年      月    日

□  经评审，建议调整为：

公示结果：经   月  日至  月  日公示 5 天无异议。