为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合我院实际，制定本预案。

一、组织体系及职责

（一）医院感染管理委员会是我院感染暴发应急处置的领导小组

职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生多发医院感染时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门；对卫生应急处置进行技术指导，实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议。

（二）各部门在感染暴发应急处置中的具体分工

医院感染管理科：负责落实领导小组部署的各项具体工作，落实各项处置措施。负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。

医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪。

护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。

检验科：负责现场标本的检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检查工作。

药剂科、医学装备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。

公共卫生科：负责传染病的报告。

二、疫情监测与报告

（一）监测

按照《医院感染监测规范》的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，定期对监测资料进行分析，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施有效干预。

（二）报告

 1、医院感染暴发的院内报告程序与时限

（1）临床科室发现短时间内5例以上疑似医院感染暴发及3例以上医院感染暴发，主管医生应立即报告科主任，经主任确定后立即电话报告医院感染管理科。

（2）检验科在短时间之内，在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体时应及时报告医院感染管理科。

（3）医院感染管理科在收到报告后，立即到达现场，对可疑病例进行初步的判断，在确定或疑似医院感染暴发后，立即向分管院长汇报，同时通知医院感染暴发应急处置领导小组召开现场会议。

2、医院感染暴发上级报告程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科填写《医院感染暴发报告表》，报请院领导，并按程序报告高新区卫健委和疾病预防控制中心。传染病感染暴发除医院感染管理科按感染暴发程序报告外，公共卫生科应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

1）经调查证实发生以下情况时，于12小时内向高新区卫健委及疾病预防控制中心报告。

a）5例以上的疑似医院感染暴发。

b）3例以上医院感染暴发。

2）发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向高新区卫健委及疾病预防控制中心报告。

a）10例以上的医院感染暴发事件。

b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

三、应急处置过程

（一）调查

医院感染管理科到达现场进行调查处理，负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。对感染病例、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，视感染病例的特点，采集相关人员的标本。根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

（二）判断

医院感染暴发应急处置领导小组立即组织相关人员对事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，判定是否属于感染暴发或疑似感染暴发并决定是否启动应急预案。

（三）控制措施

在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。

1、对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

2、切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。

3、对易感人群实施保护措施：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可对易感病人采取必要的个人防护措施。

4、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

5、在调查处置结束后，尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，分析此次调查的经验与不足，制定今后的防范措施。

（四）预防措施

1、认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；

2、加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用管理；

3、加强医院消毒灭菌效果的监测；

4、落实医务人员手卫生；

5、加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好消毒灭菌及隔离工作；

6、严格探视制度和陪护制度；

7、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；

8、及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；

9、加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。

四、责任追究

（一）医院对发生的医院感染暴发事件，应及时上报高新区卫健委和疾病预防控制中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，医院感染管理科负责人为医院感染暴发的责任报告人，公共卫生科负责人为传染病责任报告人。

（二）主管医生应及时向医院感染管理科报告医院感染病例，科主任为本科感染暴发事件报告管理的第一责任人。

（三）任何科室和个人如对医院感染暴发事件瞒报、缓报和谎报的，由医院进行处理处理，造成恶劣影响者按上级部门有关处罚意见处理。

五、预案的启动与终止

启动：各科室在发现可疑医院感染暴发后，按程序进行报告，医院感染管理科对感染病例进行确认后报告相关院领导，启动应急预案。

终止：感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2周内无新发病例出现可终止预案。